INTRODUCCIÓN

PIE DIABÉTICO

 

El Pié Diabético es una complicación producto de la Diabetes no controlada, que en la medida que transcurre el tiempo va provocando deterioro progresivo e irreversible en distintos sistemas del organismo.

Es importante mencionar que los factores que se consideran probables desencadenantes como componentes neuropáticos, vasculares, isquémicos, infecciosos, o traumáticos, no siempre están incidiendo en la aparición de un Pié Diabético, por tanto es de suma importancia que una persona que es portadora de una diabetes primaria o secundaria, siempre trate con suma seriedad cualquier lesión que se presente en la extremidad inferior.

Es importante remarcar que no debe confundirse "pie diabético" con el pie de una persona diabética, ya que no todos los diabéticos desarrollan esta complicación que depende en gran medida del control que se tenga de la enfermedad, de los factores intrínsecos y ambientales asociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de la patología de base.

CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABETICO

CLASIFICACION PATOGENICA

El término "pie diabético" ha sido utilizado con excesiva liberalidad para señalar cualquiera situación de desmedro o lesión que ocurre en el pie de un paciente diabético. Si bien ello viene a destacar convenientemente la vulnerabilidad del pie de los diabéticos, esta definición peca de ambigua, y es de poca utilidad cuando el problema se maneja en un nivel médico. Por lo anterior, es preferible hablar de "pie en riesgo" para entender al pie susceptible de desarrollar complicaciones y lesiones mas graves, y de "pie diabético complicado" cuando estas lesiones ya se han desarrollado.
I.- PIE EN RIESGO:

Es aquel que ha desarrollado alteraciones que lo hacen susceptible. Es el pie con neuropatía, el pie con enfermedad arterial obstructiva y el que tiene deformidades ortopédicas.

II.- PIE DIABÉTICO COMPLICADO:

La complicaciones pueden ser de variada naturaleza, y por ello es necesario especificar el tipo de complicación predominante en cada caso, sin perder de vista que la etiología del daño es multifactorial.
1. El daño neuropático tiene un componente somático y uno autonómico. El primero produce insensibilidad superficial y profunda. La incapacidad para reconocer la acción nociva de estímulos externos (quemaduras, heridas punzantes, contusiones, etc.) evidencia el compromiso de la sensibilidad superficial; el déficit de la sensibilidad profunda se traduce en la ausencia de los cambios de posición propios de la acomodación del pie (hiperqueratosis, lesiones por compresión, mal perforante). El segundo se asocia a piel seca, delgada y con pérdida de la untuosidad, por lo que es más susceptible a la acción de los hongos y bacterias.
2. El daño circulatorio se manifiesta por la mayor propensión que tienen los diabéticos a hacer arterioesclerosis obliterante, y por ende enfermedad arterial obstructivo (EAO) de vasos tronculares; por la oclusión de las arterias pequeñas y de las arteríolas, y por un daño difuso de la microcirculación. Expresión de este daño son el retardo de cicatrización (ulceras tórpidas y de aspecto pálido) y la tendencia necrótica de los procesos inflamatorios. Por este último concepto debe considerarse que toda inflamación, sea ella térmica, química, traumática o infecciosa, será necrotizante en el paciente diabético.
3. El daño ortopédico es consecuencia en parte de los factores anteriores, y son las deformaciones ortopédicas, que no serán tratadas aquí. Su existencia determina deformaciones, con procidencias óseas que llevan a las hiperqueratosis y las lesiones por compresión.

CUIDADOS DEL PIE DIABÉTICO

¿Por qué es importante el cuidado de los pies en el paciente diabético?

En la evolución de la diabetes, las complicaciones más frecuentes son la afectación de nervios y arterias. Las alteraciones vasculares alteran la circulación sanguínea y facilitan la aparición de edemas y de zonas mal vascularizadas, que dificultan la curación de las lesiones y heridas. La neuropatía diabética provoca la pérdida de sensibilidad, atrofia muscular y dolor.

Ambas alteraciones tienen especial repercusión en los pies, aumentando la frecuencia de producción de erosiones, pinchazos, cortes, quemaduras… que si no se cuidan se convierten en úlceras, facilitan la infección y pueden llevar a la gangrena y a la necesidad de amputaciones.

¿CÓMO DEBEN DE CUIDARSE LOS PIES EN EL PACIENTE DIABÉTICO?

Para evitar la aparición de úlceras, lesiones, infecciones y necrosis en lo pies es muy importante que el paciente diabético mantenga un buen control de la glucemia y evite los factores que pueden aumentar el riesgo de lesiones vasculares y nerviosas mediante:

• Control de la glucemia, manteniendo correctamente el tratamiento con insulina y/o hipoglucemiantes orales.
• Dieta alimenticia que facilite la estabilidad de los niveles de glucemia en sangre, evite la obesidad y garantice un adecuado aporte de proteínas, vitaminas y minerales al organismo.
• Ejercicio físico que facilita el mantenimiento del peso adecuado, el metabolismo de la glucosa y la correcta circulación sanguínea en los pies.
• Llevar un buen control de la tensión arterial y de los niveles de lípidos en sangre.
• No fumar ni consumir alcohol u otras drogas.

¿CÓMO ELEGIR EL CALZADO?

Conjuntamente con las normas de higiene, deben de mantenerse unos buenos hábitos de selección y uso del calzado:

• El calzado debe de utilizarse siempre con calcetines.
• No utilizar sandalias, chanclas o zapatos que dejan los pies al descubierto.
• Se debe de evitar el uso de zapatos con tacón y que terminan en punta.
• El calzado debe de ser cómodo, que no ajuste ni provoque rozaduras o lesiones en los pies.
• Los zapatos se aconseja sean de piel, sin costuras internas, flexibles, ligeros, transpirables y con el suelo que no resbale.
• Se aconseja comprar el calzado al final del día, cuando los pies están más hinchados, así el zapato que en ese momento es cómodo, se garantiza que lo será a lo largo de todo el día.
• Los zapatos nuevos deben de utilizarse durante periodos cortos los primeros días.
• La compra de zapatos ortopédicos debe de realizarse bajo criterio y prescripción médica.
• Los zapatos deben de mantenerse adecuadamente, reparándolos y asegurando el buen estado de las suelas.
• Se debe de revisar el interior del calzado antes de ponérselo, para evitar que haya algún elemento (piedra, gravilla, alguna pieza del zapato…) que pueda lesionar el pie.
• Es aconsejable tener más de un par de zapatos para cambiarlos cada día y alternarlos, así se garantiza una buena ventilación de los zapatos y se evita la presión siempre en las mismas zonas del pie.
• Los calcetines y medias deben de ser de tejidos naturales (lino, algodón, lana) y sin costuras. No se deben de utilizar medias o calcetines sintéticos, con elásticos o gomas. No deben de quedar ni prietos ni flojos en la pierna y el pie.
•  Se deben de cambiar diariamente los calcetines o medias, y si los pies sudan mucho o se ha hecho mucho ejercicio más de una vez al día.

COMPLICACIONES NEUROPÁTICAS

Cuando se dice que el pie diabético tiene una "base etiopatogénica neuropática" se hace referencia a que la causa primaria que hace que se llegue a padecer un pie diabético está en el daño progresivo que la diabetes produce sobre los nervios, lo que se conoce como neuropatía.

Los nervios están encargados de informar sobre los diferentes estímulos (nervios sensitivos) y de controlar a los músculos (nervios efectores). En los diabéticos, la afectación de los nervios hace que se pierda la sensibilidad, especialmente la sensibilidad dolorosa y térmica, y que los músculos se atrofien, favoreciendo la aparición de deformidades en el pie, ya que los músculos se insertan en los huesos, los movilizan y dan estabilidad a la estructura ósea.

COMPLICACIONES VASCULARES

La isquemia, o sufrimiento tisular derivado de la insuficiencia arterial, es frecuente en los diabéticos, como consecuencia del daño que sufren los vasos sanguíneos de éstos a causa de la enfermedad. Las arterias tienen la función de aportar nutrientes y oxígeno a las células para que éstas funcionen correctamente. El pie es una zona de riego comprometido por su distancia al corazón y si a esto sumamos el daño que sufren los vasos sanguíneos podemos imaginar que la circulación arterial del pie se vea ampliamente disminuida. Con ello se producen importantes trastornos tróficos, es decir, de la "alimentación de los tejidos", incluyendo debilidad de la piel, sequedad y otras alteraciones de las uñas, el vello.

Además la insuficiencia arterial no solo provoca un sufrimiento de las células, y por ende de los tejidos que éstas componen, sino que además implica que la respuesta inflamatoria, que también depende del flujo circulatorio, se vea disminuida. Además, las arterias también son responsables de llevar los materiales necesarios para que un tejido se regenere, de modo que si se forma una herida, ésta difícilmente cicatrizará. A través de las arterias es como los medicamentos alcanzan las distintas partes del organismo. Si un paciente diabético sufre una infección en el pie y el riego circulatorio está disminuido, el éxito del tratamiento farmacológico sistémico (por vía oral principalmente) se reduce potencialmente porque el medicamento llega con mucha dificultad a la zona en la que tiene que actuar, si bien debe instaurarse aún asumiendo el riesgo de que no sea eficaz.

COMPONENTE TRAUMÁTICO, LESIÓN Y ULCERACIÓN

Una vez aclarado la influencia de la neuropatía y de la vasculopatía, vamos al desencadenante definitivo del pie Diabético. Nos imaginamos una piel débil y seca, debido a la insuficiencia de riego sanguíneo; a esta piel debilitada le sumamos una falta de sensibilidad del paciente y a continuación añadimos un traumatismo que puede ser un golpe, un elemento punzante o cortante, una pequeña piedrecita que se introduce en el zapato o, sin ir más lejos, una rozadura producida por un calzado demasiado estrecho. Ya tenemos el componente traumático.

Así se forma una herida que, en primera instancia, el diabético ni siquiera advertirá por la pérdida de sensibilidad. Esta herida, al no ser tratada, es una puerta abierta para los microorganismos, causantes de la infección.

Como la respuesta inflamatoria está disminuida, los patógenos no encuentran demasiada resistencia, colonizan la zona, el tejido se destruye y difícilmente cicatriza. 

COMPLICACIONES DE LAS ÚLCERAS

Las úlceras requieren todos los cuidados

podológicos y médicos que estén al alcance del paciente, ya que además de no resolverse espontáneamente tienden a agravarse, llegando en muchos casos a gangrenarse, lo que obliga a ejecutar amputaciones parciales o incluso totales de las zonas afectadas. Se estima que las complicaciones derivadas de la diabetes son la principal causa de amputación no traumática en el mundo. La suma de falta de riego sanguíneo con la acumulación de toxinas derivadas del metabolismo infeccioso puede facilitar la aparición de fenómenos necróticos; dicho de otro modo, pueden provocar que determinadas zonas de tejido mueran. Si ese tejido muerto no es elimininado correctamente pueden provocar la liberación de toxinas en sangre que acaben por ocasionar una gangrena del miembro. La gangrena es subsidiaria de un único tratamiento posible: La amputación o la muerte (si es que alcanza el sistema circulatorio a niveles superiores).

ABORDAJE

　

La alta incidencia de la diabetes, considerada por muchos como la auténtica epidemia del siglo XXI, exige que las autoridades sanitarias centren sus esfuerzos en combatir esta enfermedad y tratar precozmente todas las complicaciones derivadas de ella, incluyendo por supuesto al pie diabético. Sin duda, un enfoque multidisciplinar, que incluya la participación de diferentes profesionales del ámbito sanitario, es con toda probabilidad la mejor forma de detectar y atajar a tiempo estas complicaciones y evitar que se produzcan.

En la primera valoración de una lesión en el pie de un diabético se debe realizar una valoración de la circulación arterial pues en caso de que ésta esté afectada se debe intentar la revascularización lo antes posible. A continuación y en el mismo momento, es imprescindible valorar la situación clínica del paciente y detectar cuantos padecimientos o circunstancias coinciden y pueden ser coadyuvantes para una mala evolución de las lesiones, y por último, el cuidado local, que no puede separarse de lo anterior, pues un cuidado esmerado de la lesión no tendrá ningún resultado mientras no consigamos corregir cuantas circunstancias intervengan en el caso.

TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO

 El objetivo del tratamiento del pie diabético será diferente según del grado de deterioro de sus funciones orgánicas.

En los pacientes más averiados, el objetivo principal será la conservación de la deambulación; en ellos la autovalencia puede ser una meta suficiente, ya que el deterioro de las funciones orgánicas impide al enfermo desarrollar actividades de mayor complejidad. Entendemos por autovalencia el que el enfermo pueda desarrollar sin ayuda, en su hogar, las funciones básicas para su sobrevivencia.

 

Cuando el compromiso multiorgánico de los pacientes es menor y los pacientes pueden realizar una vida normal, el propósito será la conservación de un pie útil, entendiendo como tal al que permite al paciente desarrollar sus actividades habituales en buena forma y sin riesgo, utilizando un calzado especial.
Como se ha podido deducir de la lectura de las líneas anteriores, el tratamiento será diferente según el grado o etapa del proceso séptico. Según éste será necesaria la hospitalización y la participación de diferentes especialistas.
En las etapas I y II, frecuentemente el tratamiento puede ser realizado en forma ambulatoria por un médico internista o por un dermatólogo, y el cirujano sólo será requerido si se hace necesaria una intervención por una perioniquia (uña encarnada) o por un panadizo. El tratamiento, sin embargo, es típicamente multidisciplinario.
Cuando se hace necesaria una amputación mayor, ésta debe realizarse conservando la rodilla y formando equipo con el kinesiólogo y el protesista. Los amputados diabéticos pueden y deben rehabilitarse de manera que sean autovalentes en su hogar y conserven una marcha asistida.

AMPUTACIÓN DE DEDO

Debe evitarse siempre que sea posible, ya que tal como una extracción dental produce un desequilibrio en la mascada, la amputación produce una perdida de la armonía del pie, que se traduce en una intolerancia por el calzado. Esto es un factor predisponente para la aparición de deformidades, callosidades y lesiones por compresión.
Cuando la amputación es imprescindible, ella debe asociarse en los dedos II al IV a la resección de la cabeza del metatarsiano correspondiente. Si se hace necesaria la amputación de los dedos I ó V, debe conservarse la cabeza del metatarsiano correspondiente.

Técnica:

Se efectúa una resección en losanjo que se profundiza hasta los planos óseos. Una vez desarticulado y extirpado el dedo se procede a resecar la cabeza del metatarsiano. Debe visualizarse el tendón flexor y si el proceso séptico se ha extendido hacia la región plantar, se procederá a su extirpación.

DRENAJE DE FLEMÓN PLANTAR

Es la vía natural de propagación de los procesos sépticos que comprometen la cabeza de los metatarsianos y, en algunas oportunidades, de los panadizos comisurales. El proceso asciende siguiendo los tendones flexores de los dedos, y pasa a ocupar el espacio inmediatamente por debajo de la aponeurosis plantar.

　

CUIDADOS POSOPERATORIOS

La primera curación se efectúa a las 48 h, circunstancia que se aprovecha para efectuar el primer TAR postoperatorio. Se procede a movilizar los drenajes y a comprobar el estado de la herida quirúrgica.

Con posterioridad se continúan los TAR hasta haber conseguido una granulación sana (habitualmente 5 o 6 sesiones), cambiando los drenajes cada vez que ello sea necesario. Se asocia tratamiento antibiótico sistémico según antibiograma y se procura un control del desbalance metabólico. Somos partidarios de alta precoz para proseguir el tratamiento ambulatorio. Ello es posible porque reiniciamos la marcha también precozmente. El paciente continúa con TAR y curaciones ambulatorias.

CONCLUSIONES

• El pie diabético debe ser una señal de alerta para el podólogo, ya que está considerado como un pie de elevado riesgo.
• Esta enfermedad provoca diversas patologías en nuestro organismo.
• Es muy fácil encontrar una úlcera en un pie diabético, puesto que hay gran falta de sensibilidad e isquemia.
• El podólogo tiene un papel importante de cara a este tipo de pacientes, ya que aparte de curar, tiene una función también muy importante que es la de prevenir las lesiones y educar al paciente.
• Es importante informar bien al paciente de la enfermedad que padece y a cerca de los cuidados y hábitos que cumplir estrictamente.

RECOMENDACIONES

 

• Integrar un grupo multidisciplinario que desarrolle actividades educativas a usuarios con diabetes Mellitus.
• El personal de enfermería desarrolle programas educativos dirigidos a los (as) usuarios (as) con Diabetes Mellitus enfocados a su padecimiento, formular y ejecutar estrategias que guíen la educación de la familia, usuario (a) con Diabetes sobre cómo vivir, apoyar y tratar a una persona DiabéticaOrganizar grupos de autoayuda y talleres ocupacionales con pacientes con diagnóstico de Diabetes Mellitus y pié diabético.
• Para los usuarios (as) con Diabetes Mellitus y pie diabético, tomen en cuenta que el tratamiento no solamente es el cumplimiento de medicamentos, sino también dieta y ejercicios, asistir a los controles con el médico tratante en forma puntualSe recomienda la práctica de hábitos higiénicos regularmente.
• Los (as) usuarios (as) con Diabetes deben de tomar en cuenta la importancia del cuidado de los pies para evitar lesiones o detectarlas a tiempo y así poder evitar el desarrollo del pié diabético.